Интервью Р. Ван Волленховена: Новые препараты - новые надежды

Профессор, прежде чем говорить о новых препаратах, давайте коротко обозначим, каковы современные мировые стандарты лечения ревматоидного артрита (РА).

— При всех нюансах у большинства ревматологов уже сложился единый подход к терапии РА: это заболевание надо лечить специфическими антиревматическими препаратами, а не просто обезболивающими средствами, как это было когда-то. В качестве препарата первого ряда часто назначают метотрексат (МТ) — это считается базисной терапией. МТ применяют в ревматологии уже 40 лет, он хорошо себя зарекомендовал. В нем сочетаются два важнейших момента: достаточно высокая эффективность и приемлемый уровень безопасности для пациента. Если терапия МТ не дает нужного результата, используются комбинации так называемых базисных противовоспалительных препаратов, они хорошо известны всем ревматологам. Если такая терапия не помогает улучшить состояние пациента, рекомендуют инновационные генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Понятие «инновационные» в данном случае весьма относительно, потому что такая терапия используется уже не один год. В России, насколько я знаю, применяются три ГИБП: инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира) и ритуксимаб (Мабтера).

— Зависит ли решение об использовании ГИБП от стадии заболевания или его длительности?

— На мой взгляд, стадия и длительность болезни — не самые важные факторы, главное — это тяжесть и активность воспалительного процесса. Решение об использовании ГИБП принимается, когда не удается улучшить состояние больного и базисная терапия не обеспечивает контроля над заболеванием. Но единой для всех ревматологов «формулы» принятия такого решения не существует, всегда сохраняется индивидуальный подход к пациенту. Например, есть два существенных момента, которые могут стать дополнительным аргументом в пользу применения биологических агентов. Первое — это случаи, когда рентгенологическое обследование подтверждает прогрессирование деструкции суставов. Второй момент — когда врач решает начать лечение ГИБП сразу после выявления РА. Некоторые ревматологи считают, что именно такая терапия дает шанс на успех и возможность контролянад заболеванием. Пока это только теория, и для ее подтверждения нужны дополнительные исследования.

— В последние годы получены новые данные, связанные с применением ГИБП. Какие выводы можно сделать на основе новых исследований?

— В эту группу объединены препараты с разными механизмами действия. Но у них есть и общие характеристики. Все они действуют более точно и «прицельно», чем прежние лекарства. Это лечение ориентировано на конкретного больного, то есть «персонифицировано». Побочные эффекты от применения этих препаратов вполне предсказуемы и поддаются контролю. Во многих случаях ГИБП действуют более эффективно и дают длительную и выраженную ремиссию, существенно повышая качество жизни пациентов. Хочу подчеркнуть еще один важный момент. В длительных  исследованиях ГИБП (например, ритуксимаба), в которых анализировалось лечение тысяч пациентов, были изучены все нежелательные явления в период применения препарата. При этом понятие «нежелательные явления» в данном случае не совпадает с понятием побочных эффектов. Потому что учитывались многие моменты, которые не связаны с приемом лекарства напрямую, допустим, простуда или травма. Можно сделать четкий вывод: при длительном лечении (например, пять-шесть курсов) ситуация остается стабильной, нет роста нежелательных явлений. И в целом они минимальны. Это дает основания говорить о достаточно высоком уровне безопасности ГИБП. Исследования показали, что по эффективности разные ГИБП вполне сопоставимы, выбор препарата остается за врачом. Но у некоторых пациентов именно лечение ритуксимабом позволило добиться нужных результатов. При этом нужно признать: механизм действия ритуксимаба пока не до конца понятен. Чтобы получить четкую картину, ученым еще предстоит решить много задач.

— Говорят, что ГИБП — принципиально новый класс препаратов, новая эра в лечении целой группы тяжелых заболеваний, в частности — РА. Как Вам кажется, насколько активно будет расширяться сфера их применения? И еще конкретнее — станет ли монотерапия с использованием ГИБП более распространенной — или они всегда будут применяться только в сочетании с другими препаратами?

— Думаю, что существуют две возможности, два пути лечения, оба будут использоваться в терапии, так как они в равной мере оправданны. Если у пациента очень тяжелая форма заболевания, то чаще всего нам придется применять комбинированную терапию, чтобы добиться контроля над заболеванием. На данный момент именно это — наиболее распространенный общепринятый стандарт лечения. Но для некоторых пациентов, в тех случаях, когда болезнь под контролем, если она протекает в более мягкой форме или это ранний РА, вполне можно применять монотерапию. Это удобнее для пациента. Кроме того, это более безопасно, и такое лечение легче пронаблюдать, проконтролировать. Поэтому есть веские причины для выбора монотерапии, но это не всегда возможно. Если же болезнь не удаетсяобуздать, тогда нужно применять комбинированное лечение несколькими препаратами.

— В медицине сейчас активно обсуждаются вопросы приверженности пациента терапии. Это — самостоятельная проблема. В начале своего выступления на конференции Вы сказали, что всегда рады поделиться своими знаниями и пониманием проблем с коллегами. Насколько важно делиться с пациентами знаниями о новых подходах к лечению? О том, каковы механизмы действия новых препаратов, как и почему они «работают»?

— Это важнейшая проблема. Понятно, что ни одно самое лучшее лекарство не даст нужного эффекта, если нет контакта и активного сотрудничества между врачом и пациентом. Конечно, думаю, что это одна из основных наших задач — сделать так, чтобы пациент понимал в равной мере и суть самого заболевания, закономерности его развития, возможные осложнения, и то, почему вы выбираете то или иное лечение, почему рекомендуете тот или иной препарат. Я уверен: чем больше пациент знает о своем заболевании, тем выше шансы, что он будет принимать лекарство в соответствии с рекомендациями врача. Мотивировать пациента — это важнейшая составляющая работы врача! А в ситуации с РА и другими тяжелыми хроническими заболеваниями это особенно важно, потому что речь идет не о курсе лечения в две-три недели. Лечение РА — всегда очень длительный процесс, иногда оно должно длиться всю жизнь. Повторю: важнейшее условие эффективного лечения — чтобы пациент понимал, почему ему необходимо продолжать лечиться.

— ГИБП — относительно новый класс препаратов. Их считают очень перспективными, иногда говорят, что это новая эра в терапии многих заболеваний. Как Вам кажется, на данный момент и в обозримом будущем можно считать их главной надеждой для пациентов с тяжелыми формами РА? Видите ли Вы какие-то новые направления поиска, возможность создания лекарств с принципиально другими механизмами действия? Или важнее всего сконцентрировать усилия на дальнейшем изучении и совершенствовании ГИБП?

— Думаю, что есть три принципиальные вещи. Первое: мы должны использовать весь набор препаратов, в том числе и ГИБП, наиболее оптимальным образом. Тут есть много вариантов и много возможностей совершенствовать эти подходы к лечению. Мы должны изучать детали — как лучше применять достаточно эффективные препараты для каждого конкретного пациента, они требуют максимально точного, сугубо индивидуального подбора. Возможны и монотерапия, и сочетание разных препаратов. Далее, очень важно изучать, на какой стадии болезни нужно применять тот или иной препарат, здесь тоже есть разные варианты. Второе: создание новых биологических агентов. Или модификация имеющихся, так как некоторые из них хорошо зарекомендовали себя и мы возлагаем на них большие надежды. Наконец, третье: есть и совсем новые научные подходы и методы лечения, некоторые уже на стадии экспериментов или испытаний. И я вполне допускаю, что через пять или десять лет мы придем к применению каких-то совершенно новых методов или препаратов для лечения РА. Я бы сказал, что на данный момент ГИБП можно считать нашей главной надеждой — но уж точно не последней надеждой для пациентов.

— Как Вам кажется, высокая стоимость ГИБП — это главное препятствие, которое мешает их более широкому применению?

— Стоимость — не единственный фактор, но очень существенный. ГИБП как класс препаратов — весьма эффективны и достаточно безопасны для пациентов. Их могли бы применять более активно. Конечно, высокая стоимость влияет на доступность ГИБП. Но мне кажется, что у такой терапии есть экономическое обоснование. Во многих ситуациях это лечение оправдано не только с точки зрения самого пациента, особенно если речь идет о сохранении трудоспособности человека. Если пациент не может работать — это всегда большие потери для общества. При эффективном лечении велика вероятность, что человек вернется к работе. Кроме того, иногда такая терапия может дать шанс избежать хирургического вмешательства или снизить затраты на лечение осложнений, которые часто случаются при диагнозе РА. Снижаются так называемые непрямые затраты на лечение — это и повторные визиты врача, и пребывание пациента в стационаре, и многое другое. В целом, применение ГИБП может способствовать уменьшению общих затрат на лечение больных ревматоидным артритом.